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Autorisation de prélèvement

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Mr X
Adresse
N° téléphone
N° de compte

Banque X
Adresse

 


Madame, Monsieur,


Par le débit de mon compte n° .....................................................,

je vous autorise à payer les prélèvements présentés par :

la société X (nom du créancier)

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

 

Fait à .................... , le ...................



Signature

 

 

Commentaire banque-info

Une banque ne peut payer un prélèvement présenté qu’avec une autorisation de payer de la part du titulaire du compte ou son mandataire ; cette autorisation est en principe transmise par le créancier autorisé à prélever ; si ce n’est pas le cas, votre banque doit vous demander cette autorisation.

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